Hướng dẫn viết bệnh án xơ gan

Bạn có đang tìm hiểu 1 bệnh án xơ gan sẽ như thế nào? Sau đây, mình sẽ giới thiệu 1 bệnh án xơ gan mẫu cho bạn tham khảo nhé.
Bệnh án xơ gan do uống nhiều rượu

1 Thông tin bệnh nhân

Họ và tên: Nguyễn Văn Tuấn
Giới tính: Nam
Tuổi: 68 tuổi
Nghề nghiệp: ngoài độ tuổi lao động (trước đây làm kĩ sư xây dựng)
Địa chỉ: Núi 1 - Đông Sơn – Thanh Hóa
Ngày vào viện: 19/06/2018
Ngày làm bệnh án: 22/06/2018
Lý do vào viện: bụng căng chướng to, đau tức hạ sườn phải

2/ Bệnh sử

Cách ngày nhập viện 2 ngày, bệnh khởi phát với các triệu chứng: bụng căng to hơn bình thường, đầy bụng, ăn uống khó tiêu, chán ăn, nước tiểu có màu sậm hơn, vàng da.
Ngày nhập viện, bụng bệnh nhân căng chướng to hơn. Bệnh nhân thấy khó thở và đau bụng. Cổ chân hơi phù, phù nhiều hơn về chiều và tối. Bệnh nhân bị đau dữ dội nên được đưa nhập viện tỉnh Thanh Hóa.

Gan khỏe và gan xơ

Tình trạng khi nhập viện: bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau hạ sườn phải, bụng chướng to, chóng mặt, nằm thấy khó thở, da xanh xao, vàng vọt, phù cổ chân.
Diễn biến bệnh phòng: Sau 3 ngày điều trị, bụng đã giảm căng chướng, hết phù, không sốt, đi ngoài phân lỏng ngày 2 lần.

3/ Tiền sử

a/ Bản thân bệnh nhân:

Uống rượu 30 năm, uống 320ml mỗi ngày.
Phát hiện bị viêm gan 1 lần, cách đây 1 năm, không phát hiện thấy virus viêm gan.

b/ Gia đình: 

Chưa thấy ghi nhận nào bất thường
4/ Khám lâm sàng:
Ngày 21/06/2018, ngày nhập viện thứ 2 của bệnh nhân.

a/ Tổng quát:

Tình trạng bệnh nhân: tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Da xanh xao, niêm mạc mắt hơi vàng, chất lưỡi hồng, rêu lưỡi vàng.
Phù 2 cổ chân
Ấn phản hồi gan thấy tĩnh mạch cổ nổi
Không sờ thấy hạch ngoại vi
Tuyến giáp bình thường

b/ Hệ tim mạch

Gõ, ghe, nhìn, sờ đều bình thường
M: 75 L/phút; T0: 370C; Huyết áp: 110/70 mmHg; NT: 20 L/P.

c/ Hệ hô hấp

Nhìn: bình thường
Sờ: 2 đáy phổi giảm rung thanh
Gõ: 2 đáy phổi gõ đục
Nghe: 2 đáy phổi ẩm, giảm âm rì rào của phế nang

d/ Hệ tiêu hóa

Nhìn: bụng chướng to, rốn lồi
Nghe: nghe thấy tiếng nhu động ruột
Gõ: gõ đục vùng thấp
Sờ: bụng mềm; khó sờ thấy gan, lách;  ấn vào gan thấy đau; hậu môn trước tràng không sờ thấy khối u hay trĩ

e/ Hệ tiết niệu

Nhìn: bình thường
Sờ: ấn vào thận thấy bập bềnh

f/ Hệ thần kinh: chưa phát hiện bất thường

g/ Các hệ cơ quan khác: không phát hiện bệnh lý

5/ Tóm tắt bệnh án xơ gan

Bệnh nhân giới tính nam, 68 tuổi, nhập viện vì bụng căng chướng, đau; khó thở; phù nhẹ.
Qua thăm khám ghi nhận triệu chứng như sau:
Hội chứng suy tế bào gan: đau hạ sườn phải, vàng niêm mạc, da niêm vàng, bụng chướng, phù cổ chân, chán ăn, mất ngủ, gõ bụng đục, rêu lưỡi vàng, chắt lưỡi hồng.
Hội chứng thiếu máu: chóng mặt, da niêm hồng nhợt.
Tiền sử:
Uống rượu 30 năm, uống 320ml mỗi ngày.
Phát hiện viêm gan 1 năm, không phải do virus, đã nhập viện điều trị 1 lần.

6/ Chuẩn đoán

Nghi ngờ xơ gan do rượu
Cần chuẩn đoán phân biệt với xơ gan do virus

7/ Biện luận

Nghi ngờ xơ gan vì có triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan và tiền căn viêm gan 1 năm.
Nghi ngờ xơ gan do rượu vì uống rượu 30 năm, 320 ml/ngày và tiền căn xơ gan do rượu.
Cần làm các xét nghiệm sau:
Xét nghiệm công thức máu
Xét nghiệm sinh hóa máu
Xét nghiệm dịch ổ bụng
Nội soi
Siêu âm bụng
Xét nghiệm nồng độ các yếu tố đông máu
Sinh thiết gan

8 Kết quả các xét nghiệm lâm sàng

Nồng độ men gan tăng cao
Nồng độ protid máu giảm, đặc biệt là albumin huyết tương giảm
Nồng độ bilirubin huyết tương tăng
Nồng độ amomiac máu tăng
Creatinin giảm dần
Nồng độ các globulin miễn dịch tăng
Prothrombin giảm
Lượng tiểu cầu và bạch cầu giảm
Siêu âm thấy dịch ổ bụng

9/ Kết luận

Chuẩn đoán: bệnh nhân bị xơ gan biến chứng từ viêm gan do rượu.

10/ Điều trị

a/ Hướng điều trị

• Điều trị nguyên nhân: cai rượu
• Giảm áp lực tĩnh mạch cửa để ngăn ngừa tình trạng xuất huyết
• Khiểm soát đường huyết
• Điều trị triệu chứng cổ trướng
• Điều trị nhiễm trùng do dịch cổ trướng
• Ngăn ngừa biến chứng não mê gan

b/ Phương pháp điều trị

• Cho bệnh nhân nghỉ ngơi đầy đủ, tránh căng thẳng
• Truyền huyết tương
• Truyền tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu
• Truyền albumin khi giảm albumin
• Theo dõi lượng đường huyết, tăng insulin vào ban đêm để hạn đường huyết
• Sử dụng spironolactone, enpovid 3B, duphalac và cân nhắc dùng 1 số loại kháng sinh khi có hiện tượng nhiễm trùng
• Dùng thuốc lợi tiểu để đào thải dịch cổ trướng 
• Ăn uống đủ chất, tránh xa chất kích thích, rượu, bia

Bạn đọc xem thêm: Các phương pháp điều trị bệnh xơ gan

c/ Tiên lượng

Gần: tình trạng bệnh đã tương đối ổn định nhưng có biến chứng rối loạn đông máu cần chú ý.
Xa: Tỉ lệ tử vong do biến chứng nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa và chứng não gan cao.

Trên đây là bệnh án xơ gan do rượu, hi vọng đã cũng cấp cho các bạn những thông tin hữu ích.